As reações exuberantes às picadas de insetos nas crianças: o prurigo estrófulo

Nos primeiros anos de vida muitas crianças reagem de forma excessiva às picadas dos insetos, sobretudo pulgas, melgas e mosquitos. Nos locais das picadas formam-se pequenos nódulos na pele (“borbulhas”), com ou sem líquido no seu interior, que provocam muito prurido. É uma alergia cutânea que se manifesta tipicamente nos meses quentes, em especial nos períodos de férias passados em ambiente rural ou campestre.
Cada lesão dura até 10 dias, mas as crises podem durar semanas e a doença vários anos. Apenas o reconhecimento dos cenários da exposição aos insetos poderá prevenir novas crises.

O que é o prurigo estrófulo?

É a reação alérgica às picadas de insetos, mais propriamente à sua saliva, sobretudo de pulgas (cães, gatos, aves de capoeira ou de gaiola), melgas e mosquitos.
Em regra são falsas as relações que são feitas com alguns alimentos e com “os maus ares do campo”. Na literatura inglesa é conhecido por papular urticaria.

Afeta todas as crianças?

Não. São muito mais propensas as crianças atópicas (eczema atópico e/ou asma e/ou rinite alérgica) e/ou as com familiares do primeiro grau que têm ou tiveram alguma destas doenças alérgicas.

Quais as idades mais vezes afetadas?

Os primeiros anos de vida, a partir da aquisição da autonomia na marcha e a consequente exploração do meio ambiente, sobretudo entre 18 meses e os 7 anos de idade.
É muito mais frequente em ambientes rurais ou campestres, sobretudo nos meses quentes. Porquê?
Por quatro razões: mais insetos, mais animais hospedeiros de pulgas, mais tempo ao ar livre, maior área de pele exposta ao ambiente. É uma doença típica dos períodos de férias.

Quais são os insetos mais vezes implicados?

As pulgas (dos gatos, cães e aves), as melgas e os mosquitos.
Uma pulga fêmea dura em média 6 semanas e nesse período põe mais de 2.000 ovos. Conhecer as 4 fases do ciclo de vida da pulga ajudará a compreender o porquê de ser o inseto mais vezes responsável por esta alergia (consultar 'As pulgas e as “borbulhas” nas crianças').

Como se manifesta e em que partes do corpo?

Manifesta-se por pequenos nódulos na pele (“borbulhas”) com ou sem líquido no seu interior, que provocam muito prurido (“comichão”). Surgem sobretudo nas zonas do corpo mais expostas ao meio ambiente: os membros inferiores e superiores (Figura 1 e 2), o pescoço e a zona inferior das costas (Figura 3).
Os elásticos das fraldas e das cuecas geralmente impedem que os insetos atinjam essa zona coberta do corpo. A grande sensibilidade da pele da face e da fronte, com o consequente afastamento dos insetos pelas mãos, justifica que só as picadas provocadas durante o sono ou em idades muito jovens surjam na cabeça.

Existe um intervalo entre as picadas e o aparecimento das lesões?

Sim, de 3 a 8 horas. É comum a criança ter sido picada antes de se deitar, com as lesões surgirem a meio da noite, mas só serem notadas ao acordar. Daí a importância do reconhecimento dos cenários da exposição vividos pela criança nas últimas horas antes de se deitar.

O que são cenários da exposição aos insetos? Exemplos?

Cenários são os contextos que criam as condições à ocorrência de picadas por insetos. Exemplos: períodos de brincadeira ou visitas a pátios, capoeiras ou gaiolas; visita a ninhadas de animais bebés; novo animal em casa; campismo, etc. (Figura 4).
Por vezes não é a criança que visita o pátio, a capoeira, etc. mas sim um familiar que, de imediato, pega a criança ao colo. Como os adultos, em regra, não reagem às picadas (ficaram tolerantes), não se apercebem que transportam, na própria roupa, dezenas de minúsculas pulgas.

Quanto tempo duram as “borbulhas”?

Cada lesão dura até 10 dias, mas as crises podem durar semanas se as picadas forem recorrentes e com poucos dias de intervalo.

Qual é o tratamento das “borbulhas”?

Apenas está indicado o alívio do prurido (“comichão”) com anti-histamínicos orais e, por vezes, com corticóides em creme ou em pomada. Os anti-histamínicos em creme ou em pomada estão desaconselhados, embora sejam dos fármacos mais (mal) usados.

Como se podem prevenir estas crises?

Apenas pelo reconhecimento dos cenários em que a criança foi picada e, consequentemente, pelo evitar dos mesmos. Ou cobrir, de algum modo, as áreas do corpo exposta ao meio ambiente, com ajuda de elásticos ou outros meios de contenção.

Em que idade desaparece o prurigo estrófulo?

Em regra antes dos 10 anos de idade. As picadas sucessivas pelos insetos mais comuns, levam a desenvolver imunidade e a criar-se tolerância à sua saliva.
Mas poderão ocorrer crises recorrentes, durante décadas, no caso de exposições esporádicas: insetos menos comuns; ocasionais períodos de férias em ambiente rural ou campestre.





Figura 1: Nódulos (com algumas vesículas) muito pruriginosos em superfícies não cobertas pela roupa.
Figura 2: Bolhas (lesões líquidas com diâmetro superior a 5 mm) dispersas, todas na mesma fase de evolução das lesões (o que as distingue das da varicela); neste caso concreto, as lesões foram desnecessariamente pintadas com eosina.
Figura 3: Pápulas, com um ponto central, nas costas (onde a roupa levanta)
Figura 4: Nódulos resultantes das picadas noturnas, por melgas, num campismo; exclusivamente na área exposta por um pijama com gola pouco apertada.

As pulgas e as “borbulhas” nas crianças

As pulgas adultas vivem em média 6 semanas, nas quais as fêmeas depositam até 2.000 ovos. O ciclo de vida dura entre 2 semanas a 12 meses, passando por 4 fases: ovo, larva, pupa e pulga adulta. Na fase de pupa podem permanecer latentes, durante meses, à espera do momento próprio para eclodir, estimulado por ruídos, movimentos ou mudança de luminosidade. Famintas, estas pequenas recém-adultas pulgas, procuram os animais e/ou os humanos que acabaram de invadir esses locais.
O facto de existirem pupas latentes em muitos e inusitados locais, justifica que as pulgas sejam responsáveis pela maioria das “borbulhas” nas crianças.

Pulga adulta

• A pulga dos cães e dos gatos (a Ctenocephalides felis) é mais prevalente de todas as pulgas;
• Morfologia da Ctenocephalides felis adulta: comprimento de 1,5 a 4 mm; uma armadura bucal picadora-sugadora aspirar o sangue; 6 patas (Figura 1).
• Alimenta-se de sangue de mamíferos ou de aves; prefere os animais de sangue quente, só picando humanos em último recurso;
• Em regra vivem no pelo de animais domésticos ou selvagens (Figura 2);
• As pulgas adultas vivem em média 6 semanas durante as quais depositam até 2.000 ovos (entre 30 a 50 por dia). A pulga fêmea é fecundada uma única vez na vida; bastará que um habitante da casa traga inadvertidamente uma pulga fêmea para casa, para que os animais domésticos possam ficar depois infestados em poucas semanas.
• Os ovos caiem facilmente do pelo dos animais para o chão, onde depois completam o seu ciclo de vida.

Figura 1. Pulga adulta: as longas e robustas patas posteriores permitem-lhe saltos até 30 cm – cerca de 100 vezes o seu tamanho.

Figura 2. Fases metamorfóticas do ciclo de vida da pulga e a sua distribuição (em %) no ambiente versus parasitismo de animais.

Ciclo de vida da pulga

• O ciclo de vida da pulga passa por 4 fases - ovo, larva, pupa ou fase pré-adulta e pulga adulta. Decorre maioritariamente fora do pelo dos animais, demorando entre 2 semanas a 12 meses, mais curto em locais quentes e mais longo nos frios (Figuras 2 e 3).
• Os ovos são brancos e quase impercetíveis em superfícies como as carpetes, os colchões os relvados, etc. onde permanecem até a larva emergir, em regra em menos de 7 dias após a postura, exceto nos locais frios, em que pode demorar mais tempo (Figura 3);
• As larvas têm cerca de 2 mm de comprimento (Figura 3); a fase de larva dura 1 a 2 semanas, por vezes mais; para sobreviverem, e porque são muito suscetíveis ao calor e à desidratação, procuram lugares escuros (cama do animal hospedeiro, fendas no chão duma casa, base das carpetes, etc.); nesses locais alimentam-se do material orgânico seco disponível;
• A fase de pupa ou pulga pré-adulta (larvas amadurecidas e cobertas por um casulo de seda) é a de duração muito variável; nesta fase a pulga pré-adulta mantém-se latente no casulo durante semanas a meses, como que a hibernar (Figura 3). Estimuladas pelo ruído, movimento, mudança na luminosidade local, etc., pressentindo um hospedeiro próximo, são estimuladas a sair do casulo. Isto explica que, num espaço aparentemente “limpo”, onde tenham estado apenas temporariamente animais com pulgas, por exemplo num jardim ou numa casa de verão, inesperadamente surja um número incontável de pequenas e jovens pulgas famintas;
• As pulguinhas acabadas de sair da fase de pupa, são muito pequenas em tamanho, as marcas produzidas pelas suas fezes são minúsculas; que facilmente passam despercebidas, exceto se forem muito numerosas;
• Apenas 5% do total dos ovos atingirão a fase de pulga adulta, na sua maioria morrendo numa das 3 fases iniciais do ciclo de vida (Figura 2).
  

Ovos

Larva

Pupa

Pulga Adulta

Figura 3. Fases sequenciais do ciclo de vida da pulga.

Implicações das pulgas na saúde humana

Até ao século XX, as pulgas foram responsáveis pela transmissão de doenças infectocontagiosas graves, sendo a peste negra a mais conhecida, pois responsável por milhões de mortes na Idade Média.

Nos dias de hoje apenas o prurigo estrófulo (consultar 'As reações exuberantes às picadas de insetos nas crianças: o prurigo estrófulo'), uma doença muito frequente e incomodativa em crianças, é causada maioritariamente por pulgas.

A maioria dos pais e dos profissionais de saúde não evoca a relação entre prurigo estrófulo e as pulgas por desconhecerem o curioso ciclo de vida deste inseto, e pelo facto das “borbulhas” surgirem até 8 horas após as picadas e serem notadas só várias horas de aparecerem.

Espasmos do choro

Uma em cada 20 crianças em idade pré-escolar tem crises de choro complicadas com o suster da respiração. Em consequência da interrupção da respiração, ficam roxas, desfalecem e, por vezes, têm uma brevíssima perda do conhecimento.
Não obstante não terem qualquer perigo, as crises são assustadoras para quem as presencia. O evitar que estas crises aparatosas se repitam é o objetivos dos pais. Mas se as crises passam com a idade, o que não passa, são os erros duma educação permissiva pelo receio dos espasmos do choro.

O que são espasmos do choro?

Os espasmos do choro ou apneias do choro são breves pausas respiratórias com cianose, coincidentes com o início duma crise de choro, na sequência dum precipitante causador desse choro.

Como é que se manifestam?

No imediato a um desencadeante que provoque frustração e/ou ira, a criança sustém a respiração e o choro durante vários segundos (fica em apneia). Em função da maior ou menor duração da apneia (tempo sem respirar), a criança fica roxa (cianosada) na face, em especial em torno dos lábios. Se a apneia se prolonga, a criança fica momentaneamente desfalecida, embora seja raro que chegue a cair no chão. Se ocorre perda do conhecimento, esta dura poucos segundos.

Qual a frequência das crises e quando desaparecem?

A frequência é muito variável. As crianças mais birrentas/temperamentais fazem mais crises do que as outras. Será tolerável 1 a 2 crises por semana, mas por um período curto (semanas). Mas em geral são menos frequentes.
As crises vão diminuindo de frequência progressivamente até desaparecerem pelos 4 anos de idade. Para além desta idade colocam-se as mesmas dúvidas.

O que podem fazer os pais nas crises?

Fundamentalmente ficarem tranquilos pois nada irá acontecer. Os espasmos do choro não têm qualquer perigo. Só assustam os pais e quem assiste. A criança fica bem e recomeça de imediato a atividade normal.
Algumas crianças interrompem as crises param se lhes soprarem com força para a cara. Os mecanismos respiratórios assemelham-se à apneia que algumas crianças fazem durante um mergulho na água. Ultrapassada a crise, é como se a criança tivesse saído da água. Está de novo normal.

Quando devem procurar o pediatra?

Justifica-se consulta médica nas crises atípicas:

• Duração total da crise superior a 60 segundos;
• Perda de conhecimento prolongada (mais de 30 segundos);
• Seguidas de queda;
• Palidez intensa;
• Crises semanais ou quase diárias de forma persistente;
• Inicio antes dos 6 meses ou depois dos 3 anos de idade;
• Persistência para além dos 4 anos de idade;

Pode consultar aqui o artigo completo

Infantarites ou “carrosséis de infeções” em crianças que frequentam creches ou jardins-de-infância

As crianças logo que entram nas creches iniciam uma sucessão de infeções. Durante os primeiros 12 meses, algumas chegam a adoecer 2 a 3 vezes por mês. No ano seguinte a taxa de infeções fica reduzida a menos de metade e assim sucessivamente. Depois essas crianças ficarão bem muitos meses.
Existem cerca de 1.000 vírus que podem provocar doenças em humanos. Mas, em mais de 95% das infeções, tratam-se de doenças benignas e autolimitadas.
O amplo convívio de muitas crianças num espaço confinado, associado à permanente criação de superfícies e objetos contaminados com agentes infeciosos (as fomites), proporcionam fáceis e contínuos contágios em ping-pong.
Na larga maioria destas infeções, nem as crianças doentes nem as conviventes beneficiam realmente da exclusão das com sintomas.

Nos primeiros dois anos da frequência das creches ou dos jardins-de-infância são muito frequentes as daycaritis (“infantarites”) que consistem da sucessão de infeções banais e benignas com intervalos muito curtos entre elas.

Em mais de 95% dos casos trata-se de episódios sem gravidade, mas muito frequentes e que se repetem a intervalos muito curtos. Os aparelhos mais vezes envolvidos são o aparelho respiratório superior e inferior, o tubo digestivo e a pele: simples constipações (rinofaringites), otites médias agudas, conjuntivites, infeções várias envolvendo a boca (estomatites), infeções da garganta (faringites, amigdalites), infeções virusais das vias respiratórias inferiores (laringotraqueítes, bronquites, bronquiolites), diversas erupções cutâneas (exantemas), gastroenterites agudas, infeções cutâneas, episódios febris sem causa evidente, etc.

Figura: Conjuntivite bacteriana
Algumas crianças chegam a adoecer 2 a 3 vezes por mês, podendo totalizar 20 a 30 novos episódios de doença aguda no primeiro ano de creche.
Esta tremenda sequência de infeções, por vezes quase sem intervalos livres, sugere aos pais poderá tratar-se duma mesma situação, ou da existência duma condição subjacente debilitante, sobretudo de “défice das defesas”.

Na realidade trata-se da exposição quase ininterrupta a variados e múltiplos agentes infeciosos.
Em qualquer país, a extraordinária frequência destas infeções banais, e a consequente cumulativa duração de dias de doença sofridos por estas crianças, associado ao respetivo absentismo ao trabalho pelos pais, transformam as “infantarites” num pesado fardo social e económico para as famílias, para as diversas estruturas económicas, para o Serviço Nacional de Saúde e para o País.

Só o devido esclarecimento dos pais, dos cuidadores e da população se poderão tomar as medidas preventivas possíveis. Mas também obviar de preocupações desnecessárias, de reduzir os consumismos em cuidados de saúde e de minimizar os incómodos vividos pelas crianças e suas famílias.


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Infantarites ou “carrosséis de infeções” em crianças que frequentam creches ou jardins-de-infância: mais infeções no início, menos mais tarde

O nome “infantarites” e a frequência destas infeções

Em 2013, a médica americana Pamela Bailey usou e definiu pela primeira vez a designação de “daycaritis”, que tento traduzir pelo neologismo infantarites.
As alternativas a este nome seriam “infantariosites”, “crechites”, “jardinites”, “jardinzites” ou frases tais como “carrosséis de infeções nos infantários”.
Se bem que esta última traduza o essencial, optei por “infantarites”. Aos outros caberá aceitar ou sugerir um nome melhor.
A Figura 1 mostra a elevada frequência de infeções no início, mas também a variabilidade do número de infeções de criança para criança.

Figura 1: As “infantarites” têm o pico de ocorrência nos primeiros 12 meses de após a entrada nos infantários. Algumas destas “novas” crianças chegam a adoecer 2 ou mais vezes por mês; estas infeções continuam a ser muito frequentes no segundo ano da “escolinha”, mas progressivamente, vão reduzindo de número.

O que são infantarites?

São “carrosséis de infeções” (umas infeções atrás das outras) em crianças que frequentam creches ou jardins-de-infância.
São infeções frequentes e recorrentes (repetem-se), envolvendo:

1. As vias aéreas superiores e a mucosa conjuntival: rinofaringites (as banais “constipações” ou “catarros respiratórios superiores”, sinusites, otites médias agudas, estomatites (doenças da boca), faringites e/ou amigdalites (Figuras 2 e 3), conjuntivites; e/ou
2. As vias aéreas inferiores: laringites, laringotraqueítes, traqueítes, laringotraqueobronquites, bronquites infeciosas, bronquiolites, broncopneumonias virusais; e/ou
3. Aparelho gastrointestinal; gastroenterites por vírus, por parasitas (sobretudo Giardia) ou por bactérias (Escherichia coli, Salmonelas, toxina do Estafilococus aureus, …)
4. Infeções sem óbvia focalização: síndrome febril sem foco com conservação do estado geral, febre sem foco com discreta rinorreia e/ou tosse associada.
5. Exantemas (manchas na pele) banais, sejam virusais ou bacterianos (exemplo escarlatina – Figuras 6 e 7) no decurso ou não de febre.

Figura 2: Um ponteado petequial no palato mole é muito característico duma faringite / amigdalite que exigirá antibiótico (faringite / amigdalite por Estreptococo do grupo A).

Figura 3: Placas brancas exuberantes nas amígdalas, sem manchas no palato mole e sem vermelhidão da garganta é muito característico de amigdalites por vírus. Se o “teste rápido” for negativo (Figuras 3, 4 e 5), o tratamento com antibióticos não traz qualquer benefício.

Figuras 4 e 5: Esquema sobre a colheita de secreções na garganta para a realização do “teste rápido”.

Figura 6: Exantema virusal (benigno) que surgiu ao 5º dia de doença e de febre.

Figura 7: Escarlatina – exantema sem pele poupada; a escarlatina exige sempre antibiótico.

Quais as razões para a ocorrência destas infeções em tão curto espaço de tempo?

As razões são essencialmente duas:

• Disponibilidade e oportunidade para adoecer
• “Oferta” de agentes infeciosos 

Estas crianças “põe-se a jeito”. Ou antes, as condições sociais próprias dos dias de hoje, é que “colocam as crianças a jeito” de contactarem permanentemente com esses agentes infeciosos. O convívio diário de muitas crianças num espaço confinado, vão contaminando-se reciprocamente umas às outras num perfeito ping-pong (Figura 8) e simultaneamente contaminam com agentes infeciosos os brinquedos, as mesas, os bibes, etc. produzindo-se assim as ditas “fomites”. Estas últimas constituem fontes de contágios, contínuas e quase inevitáveis, mesmo que as crianças sintomáticas sejam excluídas temporariamente do grupo.

Figura 8: Quando uma criança tosse ou espirra projeta, para cima dos outros, gotículas infetadas que contagiarão os outros mas também contaminam os objetos, a roupa, etc. Estas superfícies infetadas (fomites) mantêm-se como fontes contágio durante dias ou até semanas.

Disponibilidade e oportunidade

Ao nascer a criança traz como herança as imunoglobulinas maternas, recebidas através da placenta, em especial no último trimestre da gravidez. Só as imunoglobulinas IgG da mãe passam a placenta e só estas depois circularão no sangue dos bebés. Estes começam a produzir anticorpos antes de nascer se a mãe contrair alguma doença infeciosa (Figura 9).
Estas imunoglobulinas (IgG) conferem imunidade para a maioria das infeções virusais banais até cerca dos 6 meses de vida da criança. Estas estarão protegidas das infeções que a mãe contraiu ao longo da vida.

Figura 9: Os anticorpos maternos IgG, transmitidos através da placenta, protegem os bebés nos primeiros 6 meses de vida. Depois desta idade, a criança terá de adquirir imunidade por si só, contraindo doenças (sintomáticas ou não); ou pela simulação destas por vacinas. A criança depois produzirá as imunoglobulinas IgM, IgG e IgA.

A entrada nas creches (na maioria das vezes, logo nos primeiros 2 anos de vida) e/ou nos jardins-de-infância, coincide com o período da vida em que estas crianças já não têm os anticorpos maternos e pela tenra idade, ainda não adquiram qualquer imunidade para infeções, pois não tiveram tempo para isso.
As vacinas administradas no 1º ano de vida são dirigidas a bactérias e não a vírus, exceto as vacinas contra os rotavírus que provocam diarreias.

Oportunidade:

Nunca na vida uma criança estará mais tão propícia a adoecer. Existem cerca de 1.000 vírus que podem provocar doenças em humanos: são exemplos 101 os rinovírus (os vírus das constipações), os 51 adenovírus, os 13 rotavírus (os vírus mais frequentemente causadores de diarreias agudas), os vários vírus da gripe.
Para complicar, os diferentes vírus frequentemente têm variantes (“cepas”), justificando sucessivas reinfeções, como é caso da gripe.
As viroses existem mesmo. Os pais é que estão mal informados.

Depois o que acontece?

Independentemente da idade com que uma criança entra (ou não) no infantário - antes dos 2 anos de idade; após os 2 anos de idade; nunca frequentou o infantário - aos 10 anos de idade, a taxa de infeções das crianças é semelhante nos 3 grupos. A frequência e a idade com adoeceram, é que foram diferentes:

1. Uns levaram logo um “banho de infeções”, sobretudo nos primeiros 12 meses de estadia na creche;
2. Outros foram-se “molhando com infeções” sobretudo no início dessa estadia.
3. Outros foram-se “salpicando” espaçadamente, durante 10 anos, de agentes infeciosos.

Aos 10 anos, pós criar imunidade às múltiplas infeções, pouco ficará para contrair. Uma vez imunes, as crianças ficarão tempos e tempos sem adoecer (Figura 1).

E lembremo-nos de duas coisas: As viroses existem mesmo e são incontáveis; Só poderemos ser saudáveis na vida adulta, se formos adoecendo e criando imunidade cumulativa enquanto somos jovens, preferencialmente durante a infância.

Nas doenças evitáveis por vacinas, a precocidade na prevenção é mais importante que os intervalos de comodidade

Em Portugal, no cumprimento da primovacinação (as primeiras 2 a 3 doses sequenciais da MESMA vacina) a realizar no primeiro ano de vida, oficialmente são calendarizadas doses de vacinas para os 2, 4 e 6 meses de idade.
Em vários países europeus a primovacinação é efetuada aos 2, 3 e 4 meses de idade, incluindo as vacinas extracalendário.
A preocupação em minimizar o desconforto de várias picadas no mesmo dia, tem levado muitos profissionais de saúde a recomendarem a calendarização das vacinas extracalendário para os 3 e 5 meses de idade.
O facto das doenças visadas por estas vacinas terem a maior gravidade no primeiro ano de vida, em especial nos primeiros 6 meses, justifica que a precocidade na prevenção seja a mais importante que os intervalos de comodidade.

Qual será então a alternativa?

Tratando-se de vacinas “mortas”, NÃO é preciso guardar um intervalo de um mês entre DUAS VACINAS DIFERENTES, podendo efetuar-se com QUALQUER INTERVALO entre si.
Se existir alguma razão para as vacinas não serem realizadas todas no mesmo dia, defendo que se deve completar a vacinação 5 a 7 dias depois. O que considero excessivo é esperar um mês.
Será terrível, também para quem muda o plano inicialmente proposto, se uma criança adoecer com uma infeção grave que tem vacina, enquanto espera desnecessariamente pelo ato vacinal.


Artigo completo: A calendarização das vacinas no primeiro ano de vida não é uniforme nos diversos países da Europa

A calendarização das vacinas no primeiro ano de vida não é uniforme nos diversos países da Europa

À excepção da vacina conta a tuberculose, o Bacillus Calmete-Guérin ou BCG, todas as restantes vacinas administradas no primeiro ano de vida são vacinas “mortas”. Atualmente estas vacinas contêm apenas alguns dos constituintes dos agentes infeciosos. Sendo muito “puras”, são muito bem toleradas, sem efeitos secundários ou com reações locais ligeiras e/ou com febre baixa e de curta duração.
Mas sendo vacinas “mortas”, não se multiplicam. Por isso não induzem suficientes respostas imunitárias apenas com uma dose de vacina. Daí que sejam necessárias 2 a 3 doses sequenciais da MESMA vacina para se completar a primovacinação (o número de doses necessárias é variável de vacina para vacina). Mais tarde, serão necessários reforços para o organismo se ir “lembrando” depois dessas infeções.

Como se deve calendarizar a primovacinação com vacinas “mortas”?

A calendarização das vacinas no primeiro ano de vida não é uniforme de país para país. Na Europa existem vários esquemas (Tabelas 1, 2 e 3)

Tabela 1: Calendarização da vacinas no primeiro ano de vida em 34 países europeus:

2-3-4 meses	2-4-6 meses	Esquemas variáveis
Alemanha	Áustria	Dinamarca
Bélgica	Chipre	Eslováquia
Bulgária	Croácia	Estónia
Escócia	Espanha	Finlândia
Eslovénia	Grécia	Islândia
França	Irlanda	Itália
Holanda	Letónia	Malta
Hungria	Lituânia	Noruega
Inglaterra	Portugal	Polónia
Luxemburgo	Roménia	República Checa
País de Gales	Suíça	Suécia
	Turquia

Qual o é esquema simultaneamente mais eficaz e mais seguro?

Nenhum é mais eficaz nem mais seguro. Para uma vacina “morta” ser eficaz, o intervalo mínimo entre OUTRA DOSE DA MESMA VACINA é de 1 mês. O cumprimento da primovacinação é que parece ser maior com o esquema 2-4-6, o contribuiu para que 35% dos países europeus tenham optado por este esquema (Tabela I).


Tabela 2: Calendário vacinal alemão

DTaP: D - Difteria; T- tétano, aP - Pertussis acelular (tosse convulsa acelular); IPV - vacina antipoliomielite inativada; Hib - Haemophilus influenza to tipo b; PCV- vacina antipneumocócica; MenC - vacina antimeningococo C; MMR = VASPR - vacina do sarampo, parotide e rubéola; Var - vacina da varicela; dTap = DTaP; HPV - contra o papilomavírus (do cancro do colo do útero); (http://www.euvac.net/graphics/euvac/vaccination/germany.html)  


Tabela 3: Calendário vacinal suíço (igual ao português)

PCV – vacina antipneumocócica
(http://www.euvac.net/graphics/euvac/vaccination/switzerland.html)
Siglas – ver legenda da Tabela 2.

Quais as desvantagens do esquema 2-3-4 meses?

Para além do número de vacinas num só dia (ainda mais quando são adicionadas vacinas extracalendário), não vejo qualquer desvantagem. Bem pelo contrário: aos 4 meses de idade as crianças completam a primovacinação e, por isso, obtêm uma imunidade eficaz mais cedo.

Atualmente quais são as infeções em que se justifica vacinar o mais rapidamente possível?

As infeções por Bordetella pertussis (que provoca a tosse convulsa), por pneumococos, por meningococo do grupo B e por rotavírus.
Aos 12 anos de idade 100% dos indivíduos vacinados contra a tosse convulsa perderam toda a imunidade. Por isso a tosse convulsa tem vindo a aumentar muito em adolescentes, em adultos jovens e nos pequenos bebés que ainda não completaram a primovacinação. Nestas crianças muito jovens, esta infeção poderá ser grave.
O novo calendário oficial de vacinas, da Direção Geral de Saúde (DGS), com início em 01.07.2015, contempla a vacina antipneumocócica (Prevenar 13 ) aos 2, 4 e 12 meses de idade, exatamente como o calendário suíço (Tabela 3).
O pico da infeção pelo meningococo B ocorre no primeiro ano de vida, podendo começar logo nos primeiros dias de vida (figuras 4 e 5). Em 219 casos de doença meningocócica tratados no Hospital Pediátrico de Coimbra, em que tive algum tipo de participação, 11 (5%) ocorreram antes dos 3 meses de vida, dos quais um morreu e outro ficou com sequelas graves. Desde 2014 que é comercializada em Portugal a vacina Bexsero , de extracalendário oficial.

Figura 4: Recém-nascido com 13 dias de vida com sépsis por meningococo do grupo B (Hospital Pediátrico de Coimbra, Fevereiro de 1998).

Figura 5: Incidência (novos casos) da infeção por meningococo do grupo B e a progressiva aquisição da imunidade pela população.

Existem duas vacinas diferentes contra os rotavírus (Rotarix e Rotateq ), também extracalendário oficial, que deverão ser administradas, idealmente, até aos 6 meses de idade.

Não seria melhor começar a vacinação ainda mais cedo do que os 2 meses de idade?

Por enquanto não parece haver necessidade. Mas em Malta, uma ilha do mar Mediterrâneo, a primeira dose da vacina é administrada ao 1,5 mês, sendo a 2ª e a 3ª doses realizadas respetivamente aos 3 e 4 meses de vida (ver http://www.euvac.net/graphics/euvac/vaccination/malta.html).

Quando são realizadas as vacinas extracalendário (as não oficiais) nos países da Europa? E com que intervalo das vacinas oficiais?

Logo a partir dos 2 meses de idade. Sem nenhum intervalo, sim em simultâneo.
No Reino Unido a vacina Prevenar foi oficialmente introduzida há vários anos, calendarizada para os 2, 4 e 12 meses de idade em simultâneo com as outras vacinas. Em Setembro de 2015 a vacina Bexero será também englobada no Calendário oficial do Reino Unido, com atos vacinais aos 2, 4 e aos 12 meses de idade (3 doses) em simultâneo com as outras vacinas (http://www.meningitis.org/menb-vaccine).

Mas muitos enfermeiros insistem em vacinar em datas desfasadas das vacinas clássicas. Porquê?

As preocupações dos enfermeiros são algo diferentes das dos médicos. Os médicos pretendem prevenir as doenças o mais rapidamente possível. Os enfermeiros também querem minimizar o desconforto provocado pelas vacinas, pois são eles que as administram.

Qual será então a alternativa?

Tratando-se de vacinas “mortas” NÃO é preciso guardar um intervalo de um mês entre DUAS VACINAS DIFERENTES, podendo efetuar-se com QUALQUER intervalo entre si.
Se existir alguma razão para as vacinas não serem realizadas todas no mesmo dia, defendo que se pode completar a vacinação 5 a 7 dias depois. Será excessivo esperar 1 mês.
O que considero mal e abusivo é modificarem-se, sem razões científicas, calendarizações de vacinas programadas por pediatras. Será terrível, também para quem muda o plano inicialmente proposto, se uma criança adoecer com uma infeção grave que tem vacina, enquanto espera desnecessariamente pelo ato vacinal.