Infantarites ou “carrosséis de infeções” em crianças que frequentam creches ou jardins-de-infância: mais infeções no início, menos mais tarde

O nome “infantarites” e a frequência destas infeções

Em 2013, a médica americana Pamela Bailey usou e definiu pela primeira vez a designação de “daycaritis”, que tento traduzir pelo neologismo infantarites.
As alternativas a este nome seriam “infantariosites”, “crechites”, “jardinites”, “jardinzites” ou frases tais como “carrosséis de infeções nos infantários”.
Se bem que esta última traduza o essencial, optei por “infantarites”. Aos outros caberá aceitar ou sugerir um nome melhor.
A Figura 1 mostra a elevada frequência de infeções no início, mas também a variabilidade do número de infeções de criança para criança.

Figura 1: As “infantarites” têm o pico de ocorrência nos primeiros 12 meses de após a entrada nos infantários. Algumas destas “novas” crianças chegam a adoecer 2 ou mais vezes por mês; estas infeções continuam a ser muito frequentes no segundo ano da “escolinha”, mas progressivamente, vão reduzindo de número.

O que são infantarites?

São “carrosséis de infeções” (umas infeções atrás das outras) em crianças que frequentam creches ou jardins-de-infância.
São infeções frequentes e recorrentes (repetem-se), envolvendo:

1. As vias aéreas superiores e a mucosa conjuntival: rinofaringites (as banais “constipações” ou “catarros respiratórios superiores”, sinusites, otites médias agudas, estomatites (doenças da boca), faringites e/ou amigdalites (Figuras 2 e 3), conjuntivites; e/ou
2. As vias aéreas inferiores: laringites, laringotraqueítes, traqueítes, laringotraqueobronquites, bronquites infeciosas, bronquiolites, broncopneumonias virusais; e/ou
3. Aparelho gastrointestinal; gastroenterites por vírus, por parasitas (sobretudo Giardia) ou por bactérias (Escherichia coli, Salmonelas, toxina do Estafilococus aureus, …)
4. Infeções sem óbvia focalização: síndrome febril sem foco com conservação do estado geral, febre sem foco com discreta rinorreia e/ou tosse associada.
5. Exantemas (manchas na pele) banais, sejam virusais ou bacterianos (exemplo escarlatina – Figuras 6 e 7) no decurso ou não de febre.

Figura 2: Um ponteado petequial no palato mole é muito característico duma faringite / amigdalite que exigirá antibiótico (faringite / amigdalite por Estreptococo do grupo A).

Figura 3: Placas brancas exuberantes nas amígdalas, sem manchas no palato mole e sem vermelhidão da garganta é muito característico de amigdalites por vírus. Se o “teste rápido” for negativo (Figuras 3, 4 e 5), o tratamento com antibióticos não traz qualquer benefício.

Figuras 4 e 5: Esquema sobre a colheita de secreções na garganta para a realização do “teste rápido”.

Figura 6: Exantema virusal (benigno) que surgiu ao 5º dia de doença e de febre.

Figura 7: Escarlatina – exantema sem pele poupada; a escarlatina exige sempre antibiótico.

Quais as razões para a ocorrência destas infeções em tão curto espaço de tempo?

As razões são essencialmente duas:

• Disponibilidade e oportunidade para adoecer
• “Oferta” de agentes infeciosos 

Estas crianças “põe-se a jeito”. Ou antes, as condições sociais próprias dos dias de hoje, é que “colocam as crianças a jeito” de contactarem permanentemente com esses agentes infeciosos. O convívio diário de muitas crianças num espaço confinado, vão contaminando-se reciprocamente umas às outras num perfeito ping-pong (Figura 8) e simultaneamente contaminam com agentes infeciosos os brinquedos, as mesas, os bibes, etc. produzindo-se assim as ditas “fomites”. Estas últimas constituem fontes de contágios, contínuas e quase inevitáveis, mesmo que as crianças sintomáticas sejam excluídas temporariamente do grupo.

Figura 8: Quando uma criança tosse ou espirra projeta, para cima dos outros, gotículas infetadas que contagiarão os outros mas também contaminam os objetos, a roupa, etc. Estas superfícies infetadas (fomites) mantêm-se como fontes contágio durante dias ou até semanas.

Disponibilidade e oportunidade

Ao nascer a criança traz como herança as imunoglobulinas maternas, recebidas através da placenta, em especial no último trimestre da gravidez. Só as imunoglobulinas IgG da mãe passam a placenta e só estas depois circularão no sangue dos bebés. Estes começam a produzir anticorpos antes de nascer se a mãe contrair alguma doença infeciosa (Figura 9).
Estas imunoglobulinas (IgG) conferem imunidade para a maioria das infeções virusais banais até cerca dos 6 meses de vida da criança. Estas estarão protegidas das infeções que a mãe contraiu ao longo da vida.

Figura 9: Os anticorpos maternos IgG, transmitidos através da placenta, protegem os bebés nos primeiros 6 meses de vida. Depois desta idade, a criança terá de adquirir imunidade por si só, contraindo doenças (sintomáticas ou não); ou pela simulação destas por vacinas. A criança depois produzirá as imunoglobulinas IgM, IgG e IgA.

A entrada nas creches (na maioria das vezes, logo nos primeiros 2 anos de vida) e/ou nos jardins-de-infância, coincide com o período da vida em que estas crianças já não têm os anticorpos maternos e pela tenra idade, ainda não adquiram qualquer imunidade para infeções, pois não tiveram tempo para isso.
As vacinas administradas no 1º ano de vida são dirigidas a bactérias e não a vírus, exceto as vacinas contra os rotavírus que provocam diarreias.

Oportunidade:

Nunca na vida uma criança estará mais tão propícia a adoecer. Existem cerca de 1.000 vírus que podem provocar doenças em humanos: são exemplos 101 os rinovírus (os vírus das constipações), os 51 adenovírus, os 13 rotavírus (os vírus mais frequentemente causadores de diarreias agudas), os vários vírus da gripe.
Para complicar, os diferentes vírus frequentemente têm variantes (“cepas”), justificando sucessivas reinfeções, como é caso da gripe.
As viroses existem mesmo. Os pais é que estão mal informados.

Depois o que acontece?

Independentemente da idade com que uma criança entra (ou não) no infantário - antes dos 2 anos de idade; após os 2 anos de idade; nunca frequentou o infantário - aos 10 anos de idade, a taxa de infeções das crianças é semelhante nos 3 grupos. A frequência e a idade com adoeceram, é que foram diferentes:

1. Uns levaram logo um “banho de infeções”, sobretudo nos primeiros 12 meses de estadia na creche;
2. Outros foram-se “molhando com infeções” sobretudo no início dessa estadia.
3. Outros foram-se “salpicando” espaçadamente, durante 10 anos, de agentes infeciosos.

Aos 10 anos, pós criar imunidade às múltiplas infeções, pouco ficará para contrair. Uma vez imunes, as crianças ficarão tempos e tempos sem adoecer (Figura 1).

E lembremo-nos de duas coisas: As viroses existem mesmo e são incontáveis; Só poderemos ser saudáveis na vida adulta, se formos adoecendo e criando imunidade cumulativa enquanto somos jovens, preferencialmente durante a infância.

Nas doenças evitáveis por vacinas, a precocidade na prevenção é mais importante que os intervalos de comodidade

Em Portugal, no cumprimento da primovacinação (as primeiras 2 a 3 doses sequenciais da MESMA vacina) a realizar no primeiro ano de vida, oficialmente são calendarizadas doses de vacinas para os 2, 4 e 6 meses de idade.
Em vários países europeus a primovacinação é efetuada aos 2, 3 e 4 meses de idade, incluindo as vacinas extracalendário.
A preocupação em minimizar o desconforto de várias picadas no mesmo dia, tem levado muitos profissionais de saúde a recomendarem a calendarização das vacinas extracalendário para os 3 e 5 meses de idade.
O facto das doenças visadas por estas vacinas terem a maior gravidade no primeiro ano de vida, em especial nos primeiros 6 meses, justifica que a precocidade na prevenção seja a mais importante que os intervalos de comodidade.

Qual será então a alternativa?

Tratando-se de vacinas “mortas”, NÃO é preciso guardar um intervalo de um mês entre DUAS VACINAS DIFERENTES, podendo efetuar-se com QUALQUER INTERVALO entre si.
Se existir alguma razão para as vacinas não serem realizadas todas no mesmo dia, defendo que se deve completar a vacinação 5 a 7 dias depois. O que considero excessivo é esperar um mês.
Será terrível, também para quem muda o plano inicialmente proposto, se uma criança adoecer com uma infeção grave que tem vacina, enquanto espera desnecessariamente pelo ato vacinal.


Artigo completo: A calendarização das vacinas no primeiro ano de vida não é uniforme nos diversos países da Europa

A calendarização das vacinas no primeiro ano de vida não é uniforme nos diversos países da Europa

À excepção da vacina conta a tuberculose, o Bacillus Calmete-Guérin ou BCG, todas as restantes vacinas administradas no primeiro ano de vida são vacinas “mortas”. Atualmente estas vacinas contêm apenas alguns dos constituintes dos agentes infeciosos. Sendo muito “puras”, são muito bem toleradas, sem efeitos secundários ou com reações locais ligeiras e/ou com febre baixa e de curta duração.
Mas sendo vacinas “mortas”, não se multiplicam. Por isso não induzem suficientes respostas imunitárias apenas com uma dose de vacina. Daí que sejam necessárias 2 a 3 doses sequenciais da MESMA vacina para se completar a primovacinação (o número de doses necessárias é variável de vacina para vacina). Mais tarde, serão necessários reforços para o organismo se ir “lembrando” depois dessas infeções.

Como se deve calendarizar a primovacinação com vacinas “mortas”?

A calendarização das vacinas no primeiro ano de vida não é uniforme de país para país. Na Europa existem vários esquemas (Tabelas 1, 2 e 3)

Tabela 1: Calendarização da vacinas no primeiro ano de vida em 34 países europeus:

2-3-4 meses	2-4-6 meses	Esquemas variáveis
Alemanha	Áustria	Dinamarca
Bélgica	Chipre	Eslováquia
Bulgária	Croácia	Estónia
Escócia	Espanha	Finlândia
Eslovénia	Grécia	Islândia
França	Irlanda	Itália
Holanda	Letónia	Malta
Hungria	Lituânia	Noruega
Inglaterra	Portugal	Polónia
Luxemburgo	Roménia	República Checa
País de Gales	Suíça	Suécia
	Turquia

Qual o é esquema simultaneamente mais eficaz e mais seguro?

Nenhum é mais eficaz nem mais seguro. Para uma vacina “morta” ser eficaz, o intervalo mínimo entre OUTRA DOSE DA MESMA VACINA é de 1 mês. O cumprimento da primovacinação é que parece ser maior com o esquema 2-4-6, o contribuiu para que 35% dos países europeus tenham optado por este esquema (Tabela I).


Tabela 2: Calendário vacinal alemão

DTaP: D - Difteria; T- tétano, aP - Pertussis acelular (tosse convulsa acelular); IPV - vacina antipoliomielite inativada; Hib - Haemophilus influenza to tipo b; PCV- vacina antipneumocócica; MenC - vacina antimeningococo C; MMR = VASPR - vacina do sarampo, parotide e rubéola; Var - vacina da varicela; dTap = DTaP; HPV - contra o papilomavírus (do cancro do colo do útero); (http://www.euvac.net/graphics/euvac/vaccination/germany.html)  


Tabela 3: Calendário vacinal suíço (igual ao português)

PCV – vacina antipneumocócica
(http://www.euvac.net/graphics/euvac/vaccination/switzerland.html)
Siglas – ver legenda da Tabela 2.

Quais as desvantagens do esquema 2-3-4 meses?

Para além do número de vacinas num só dia (ainda mais quando são adicionadas vacinas extracalendário), não vejo qualquer desvantagem. Bem pelo contrário: aos 4 meses de idade as crianças completam a primovacinação e, por isso, obtêm uma imunidade eficaz mais cedo.

Atualmente quais são as infeções em que se justifica vacinar o mais rapidamente possível?

As infeções por Bordetella pertussis (que provoca a tosse convulsa), por pneumococos, por meningococo do grupo B e por rotavírus.
Aos 12 anos de idade 100% dos indivíduos vacinados contra a tosse convulsa perderam toda a imunidade. Por isso a tosse convulsa tem vindo a aumentar muito em adolescentes, em adultos jovens e nos pequenos bebés que ainda não completaram a primovacinação. Nestas crianças muito jovens, esta infeção poderá ser grave.
O novo calendário oficial de vacinas, da Direção Geral de Saúde (DGS), com início em 01.07.2015, contempla a vacina antipneumocócica (Prevenar 13 ) aos 2, 4 e 12 meses de idade, exatamente como o calendário suíço (Tabela 3).
O pico da infeção pelo meningococo B ocorre no primeiro ano de vida, podendo começar logo nos primeiros dias de vida (figuras 4 e 5). Em 219 casos de doença meningocócica tratados no Hospital Pediátrico de Coimbra, em que tive algum tipo de participação, 11 (5%) ocorreram antes dos 3 meses de vida, dos quais um morreu e outro ficou com sequelas graves. Desde 2014 que é comercializada em Portugal a vacina Bexsero , de extracalendário oficial.

Figura 4: Recém-nascido com 13 dias de vida com sépsis por meningococo do grupo B (Hospital Pediátrico de Coimbra, Fevereiro de 1998).

Figura 5: Incidência (novos casos) da infeção por meningococo do grupo B e a progressiva aquisição da imunidade pela população.

Existem duas vacinas diferentes contra os rotavírus (Rotarix e Rotateq ), também extracalendário oficial, que deverão ser administradas, idealmente, até aos 6 meses de idade.

Não seria melhor começar a vacinação ainda mais cedo do que os 2 meses de idade?

Por enquanto não parece haver necessidade. Mas em Malta, uma ilha do mar Mediterrâneo, a primeira dose da vacina é administrada ao 1,5 mês, sendo a 2ª e a 3ª doses realizadas respetivamente aos 3 e 4 meses de vida (ver http://www.euvac.net/graphics/euvac/vaccination/malta.html).

Quando são realizadas as vacinas extracalendário (as não oficiais) nos países da Europa? E com que intervalo das vacinas oficiais?

Logo a partir dos 2 meses de idade. Sem nenhum intervalo, sim em simultâneo.
No Reino Unido a vacina Prevenar foi oficialmente introduzida há vários anos, calendarizada para os 2, 4 e 12 meses de idade em simultâneo com as outras vacinas. Em Setembro de 2015 a vacina Bexero será também englobada no Calendário oficial do Reino Unido, com atos vacinais aos 2, 4 e aos 12 meses de idade (3 doses) em simultâneo com as outras vacinas (http://www.meningitis.org/menb-vaccine).

Mas muitos enfermeiros insistem em vacinar em datas desfasadas das vacinas clássicas. Porquê?

As preocupações dos enfermeiros são algo diferentes das dos médicos. Os médicos pretendem prevenir as doenças o mais rapidamente possível. Os enfermeiros também querem minimizar o desconforto provocado pelas vacinas, pois são eles que as administram.

Qual será então a alternativa?

Tratando-se de vacinas “mortas” NÃO é preciso guardar um intervalo de um mês entre DUAS VACINAS DIFERENTES, podendo efetuar-se com QUALQUER intervalo entre si.
Se existir alguma razão para as vacinas não serem realizadas todas no mesmo dia, defendo que se pode completar a vacinação 5 a 7 dias depois. Será excessivo esperar 1 mês.
O que considero mal e abusivo é modificarem-se, sem razões científicas, calendarizações de vacinas programadas por pediatras. Será terrível, também para quem muda o plano inicialmente proposto, se uma criança adoecer com uma infeção grave que tem vacina, enquanto espera desnecessariamente pelo ato vacinal.

II Seminário, Espaços para a Infância Coimbra

Apresentação

Infeções em creche e infantário: que crianças devem ir para casa e quais as que podem ficar

II Seminário, Espaços para a Infância Coimbra, 23 de Maio de 2015

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Desparasitação por rotina? Não!

A elevada prevalência de «lombrigas» intestinais nas décadas de 80 e 90 do século XX em Portugal, justificava a recomendação para a desparasitação por rotina contra helmintas intestinais. A baixíssima prevalência atual e o potencial benefício da infestação crónica por poucos parasitas tornou obsoleta e supérflua essa prática.
Também a simultânea desparasitação com anti-helmintas, dos conviventes humanos (em casa e nos jardins de infância) e dos animais é uma medida errada, pois não tem justificação científica.

Quais são os parasitas intestinais prevalentes em Portugal?

Existem dois tipos diferentes de parasitas intestinais capazes de provocar doenças: o protozoário Giardia lamblia (giardia) e os helmintas (as «lombrigas»).

Qual a evolução das taxas de parasitismo em crianças nas últimas décadas?

A progressiva melhoria das condições sócio-económicas, culturais e higieno-sanitárias, associado à generalização da frequência de creches e jardins-de-infância pelas crianças, fez quase desaparecer os helmintas.

Que benefícios podem ter os helmintas intestinais?

O homem sempre conviveu com helmintas. A eliminação dos parasitas do intestino, afinal nem sempre é benéfica.
Ao interferir nos mecanismos da imunidade natural, a infeção crónica de baixa intensidade por helmintas, pode conferir alguma proteção contra algumas doenças crónicas: asma, doenças inflamatórias intestinais crónicas, diabetes mellitus, outras doenças autoimunes, etc.

Conviver com animais domésticos de estimação aumenta o risco de infestação intestinal por parasitas? 

Dos parasitas intestinais humanos, apenas a giardia pode resultar do convívio com gatos e cães. Os helmintas destes animais de companhia são diferentes dos helmintas humanos. Embora não infetem o intestino humano podem provocar doença em variados outros órgãos.
Justifica-se um reforço no tratamento das parasitoses dos animais e menos nos humanos.

Devem-se ou não desparasitar por rotina (DPR) as crianças e os adultos? E devem-se desparasitar os conviventes (familiares, colegas de jardim de infância) em simultâneo?

Não!!! São várias as razões para não o fazer:

1. Só se justifica DPR perante taxas de parasitismo por helmintas superior a 20% da população (em Portugal é inferior a 1 a 2%).
2. Os oxiúros têm um ciclo de vida completo igual ou inferior a 28 dias; após uma DPR as crianças podem voltar a ficar infestadas em poucas semanas;
3. Os helmintas dos animais não provocam infestação e/ou doença intestinal em seres humanos.
4. As infestações por helmintas de baixa intensidade são autolimitadas e potencialmente benéficas.
5. A giardia é resistente à maioria dos anti-helminticos, e mesmo ao albendazol nas doses habituais usadas nas DPR.

Veja o artigo completo aqui

A sesta em idade pré-escolar

O tempo ocupado em 24 horas a dormir varia em função da idade e do indivíduo. Essa variabilidade (e necessidade) individual é notória desde os primeiros anos de vida. Por outro lado as sestas são claramente benéficas, pela mudança do humor da criança no imediato e pelas repercussões na clara melhoria da memória. Obrigar-se a dormir a que não tem sono será um castigo. Mas manter acordada quem, na realidade, está quase a dormir”, será um martírio inútil.

Tempo ocupado a dormir em função da idade

O tempo ocupado a dormir vai diminuindo progressivamente com a idade: variando de 15 horas nos primeiros 12 meses de vida, a 12 horas pelos 3 anos de idade. O número de sestas (entenda-se sonos diurnos) vai igualmente diminuindo com a idade: 3 no primeiro semestre de vida e 2 ao ano. Estes são números médios, havendo crianças que sempre dormem mais ou menos do que a média. A variabilidade individual é uma regra universal em todos os animais inclusive humanos. “É uma lei da vida”. A partir dos 3 anos de idade é variável a necessidade de sesta. Se existem crianças que a dispensam, para outras, será um suplício não a fazer. E fazer a sesta tem claros benefícios.

Benefícios da sesta

As crianças mais pequenas claramente precisam de dormir a sesta. Mas a sesta é útil em qualquer idade já que melhora claramente a memória e aumenta a aprendizagem das crianças em idade pré-escolar.

Benefícios da sesta