Declaração Médica para Inscrição de Crianças em Creches e Jardins de                             Infância: enquadramento legal e problemas atuais

Fimose no Menino Pré-Escolar e Escolar

Fimose é não separação do prepúcio da glande do pénis (Figura 1).

Por imaturidade destes tecidos do pénis, é normal a ocorrência de fimose fisiológica nos primeiros 7-8 anos de vida. Apenas a partir desta idade se considera fimose "doença".

A retração forçada do prepúcio durante o banho é um procedimento incorretamente recomendado nos primeiros anos de vida. Ao não ter em conta a evolução natural e fisiológica dos tecidos da glande e do prepúcio, pode ser prejudicial; também porque é dolorosa, é desaconselhada a retração forçada.

Também muitas das "fimoses fisiológicas" são observações superficiais pelos clínicos.

                                                         Figura 1: Fimose e o normal

Prevalência:

Ao nascimento 96% dos rapazes recém-nascidos apresentam aderência do prepúcio à glande. Espontaneamente ocorrerá a maturação dos tecidos, proporcionando que aos 1, 2, 3 e 5 anos de idade a percentagem de fimose seja, respetivamente, de 50%, 30%, 20% e 10% (Figura 2).

Figura 2: Evolução espontânea da fimose fisiológica com a idade

Aos 8 anos apenas 5% dos rapazes mantêm fimose; portanto só a partir desta idade é "anormal". 

Até aos 8 a 10 anos, justifica-se apenas a simples lavagem  do pénis, devendo-se esperar pela maturação tissular espontânea.

Espontaneamente, ocorrerá fimose aos 12 anos em 2% dos rapazes (Figura 2).

Analogia: 

Numa laranja, se forçarmos a separação entre os gomos e casca, conseguimos fazê-lo na laranja madura, mas não na laranja muito verde. Nesta apenas a estragamos. É preciso deixar que maturação dos tecidos se processe espontaneamente de forma lenta e gradual.

Critérios de Referenciação de fimose DIRECTAMENTE PARA A CONSULTA DE CIRURGIA PEDIÁTRICA:

- Fimose em idade superior a 8 anos

- Anel prepucial espesso, tenso e irregular, cicatricial e não elástico (da Balanite Xerótica Obliterante/ Líquen Escleroso);

- Edema branco prepucial - fase inicial da Balanite Xerótica Obliterante/ Líquen Escleroso

- Não resposta ao tratamento com  (DIPROGENTA.R (Betametasona) iniciada após os 7-8 anos de idade.

Não São Critérios de Referenciação:

- Balão do prepúcio durante a micção - ocorre porque o prepúcio é flácido e o  jato da urina não acerta com a abertura dum prepúcio; 

- História familiar de circuncisão;

- Fimose apertada com anel prepucial fino, enrugado mas elástico.

Tratamento Médico (após os 7-8 anos de idade):

Aplicação tópica de betametasona a 0,05% (DIPROGENTA.R) durante 4 a 6 semanas.

Não se conhece o mecanismo da betametasona na maturação dos tecidos, mas tem uma taxa de cura de 65% a 75% dos casos.

Doença Boca, Mãos e Pés

A doença boca, mãos e pés é uma doença banal, em regra muito benigna, que cura espontaneamente em menos de uma semana. 

Uma vez que o contágio persiste durante algumas semanas após a cura da doença, a retirada da criança do estabelecimento não irá impedir a propagação do vírus às restantes crianças.

Apenas as crianças incapazes de participar nas atividades do grupo ou as que manifestarem significativo desconforto devem ser sujeitas a evicção da creche ou do estabelecimento de ensino.

I - Etiologia e Manifestações Clínicas e Idade de Ocorrência:

É provocada por vírus Coxsackie, causando lesões nas mãos incluindo as palmas, nos pés incluindo as plantas e na boca. Daí o nome (Fig 1, 2 e 3). As lesões são constituídas por pápulas (“borbulhas salientes) e/ou vesículas (“borbulhas” contendo líquido) que podem romper.

 

Fig 1: Lesões periorais muito características e na boca

Fig. 2: Lesões palmares

 

Fig. 3: Lesões plantares

 As lesões cutâneas estão presentes em 75% dos doentes e podem ocorrer também noutros locais, tais como nas nádegas e nos genitais. Na boca as vesículas tendem a romper causando aftas que são dolorosas.

Outras manifestações clínicas possíveis são a febre (que ocorre apenas em algumas crianças), dor garganta e recusa em comer.

Esta doença pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais comum até aos 10 anos.

 

II – Manifestações Clínicas Tardias:

Várias crianças que apanham esta doença surgem, algumas semanas depois, com descolamento e depois queda de várias unhas (onicomadese) (Figura 4).

 

Fig. 4: Onicomadese das unhas

Depois as unhas voltam a crescer completamente normais. Noutras crianças surgem apenas sulcos esbranquiçados transversais nas unhas

III – Período de Incubação e Período de Contágio:

O período de incubação é de 3 a 6 dias.

O contágio é feito pelas fezes e pelas secreções respiratórias. Para além do período de doença, e mesmo  após a cura, o vírus continua a ser eliminado pelas fezes durante várias semanas e pelas secreções respiratórias durante 1 a 3 semanas.

 

IV – Excluir a Criança Doente do Estabelecimento (Creche, Infantário, Escola)?

Em regra NÃO.

Sim se a criança for incapaz de participar nas atividades de grupo ou manifestar claro desconforto.

A doença é muito benigna e não necessita de tratamento, exceto antipiréticos para a febre. E é benéfico a criança adquirir imunidade para estes vírus. Daí não ser incluída na lista oficial das doenças de evicção escolar.

Uma vez que o contágio persiste durante algumas semanas após a cura da doença, a retirada da criança do estabelecimento não irá impedir a propagação do vírus às restantes crianças.

Bibliografia:

Aronson SS, Shope TR. Managing Infectious Diseases in Child Care and Schools. A Quick Reference Guide, 4th Edition; 2017:97-98 (publicado pela Academia Americana de Pediatria)

As pulgas e as “borbulhas” nas crianças

As pulgas adultas vivem em média 6 semanas, nas quais as fêmeas depositam até 2.000 ovos. O ciclo de vida dura entre 2 semanas a 12 meses, passando por 4 fases: ovo, larva, pupa e pulga adulta. Na fase de pupa podem permanecer latentes, durante meses, à espera do momento próprio para eclodir, estimulado por ruídos, movimentos ou mudança de luminosidade. Famintas, estas pequenas recém-adultas pulgas, procuram os animais e/ou os humanos que acabaram de invadir esses locais.
O facto de existirem pupas latentes em muitos e inusitados locais, justifica que as pulgas sejam responsáveis pela maioria das “borbulhas” nas crianças.

Pulga adulta

• A pulga dos cães e dos gatos (a Ctenocephalides felis) é mais prevalente de todas as pulgas;
• Morfologia da Ctenocephalides felis adulta: comprimento de 1,5 a 4 mm; uma armadura bucal picadora-sugadora aspirar o sangue; 6 patas (Figura 1).
• Alimenta-se de sangue de mamíferos ou de aves; prefere os animais de sangue quente, só picando humanos em último recurso;
• Em regra vivem no pelo de animais domésticos ou selvagens (Figura 2);
• As pulgas adultas vivem em média 6 semanas durante as quais depositam até 2.000 ovos (entre 30 a 50 por dia). A pulga fêmea é fecundada uma única vez na vida; bastará que um habitante da casa traga inadvertidamente uma pulga fêmea para casa, para que os animais domésticos possam ficar depois infestados em poucas semanas.
• Os ovos caiem facilmente do pelo dos animais para o chão, onde depois completam o seu ciclo de vida.

Figura 1. Pulga adulta: as longas e robustas patas posteriores permitem-lhe saltos até 30 cm – cerca de 100 vezes o seu tamanho.

Figura 2. Fases metamorfóticas do ciclo de vida da pulga e a sua distribuição (em %) no ambiente versus parasitismo de animais.

Ciclo de vida da pulga

• O ciclo de vida da pulga passa por 4 fases - ovo, larva, pupa ou fase pré-adulta e pulga adulta. Decorre maioritariamente fora do pelo dos animais, demorando entre 2 semanas a 12 meses, mais curto em locais quentes e mais longo nos frios (Figuras 2 e 3).
• Os ovos são brancos e quase impercetíveis em superfícies como as carpetes, os colchões os relvados, etc. onde permanecem até a larva emergir, em regra em menos de 7 dias após a postura, exceto nos locais frios, em que pode demorar mais tempo (Figura 3);
• As larvas têm cerca de 2 mm de comprimento (Figura 3); a fase de larva dura 1 a 2 semanas, por vezes mais; para sobreviverem, e porque são muito suscetíveis ao calor e à desidratação, procuram lugares escuros (cama do animal hospedeiro, fendas no chão duma casa, base das carpetes, etc.); nesses locais alimentam-se do material orgânico seco disponível;
• A fase de pupa ou pulga pré-adulta (larvas amadurecidas e cobertas por um casulo de seda) é a de duração muito variável; nesta fase a pulga pré-adulta mantém-se latente no casulo durante semanas a meses, como que a hibernar (Figura 3). Estimuladas pelo ruído, movimento, mudança na luminosidade local, etc., pressentindo um hospedeiro próximo, são estimuladas a sair do casulo. Isto explica que, num espaço aparentemente “limpo”, onde tenham estado apenas temporariamente animais com pulgas, por exemplo num jardim ou numa casa de verão, inesperadamente surja um número incontável de pequenas e jovens pulgas famintas;
• As pulguinhas acabadas de sair da fase de pupa, são muito pequenas em tamanho, as marcas produzidas pelas suas fezes são minúsculas; que facilmente passam despercebidas, exceto se forem muito numerosas;
• Apenas 5% do total dos ovos atingirão a fase de pulga adulta, na sua maioria morrendo numa das 3 fases iniciais do ciclo de vida (Figura 2).
  

Ovos

Larva

Pupa

Pulga Adulta

Figura 3. Fases sequenciais do ciclo de vida da pulga.

Implicações das pulgas na saúde humana

Até ao século XX, as pulgas foram responsáveis pela transmissão de doenças infectocontagiosas graves, sendo a peste negra a mais conhecida, pois responsável por milhões de mortes na Idade Média.

Nos dias de hoje apenas o prurigo estrófulo (consultar 'As reações exuberantes às picadas de insetos nas crianças: o prurigo estrófulo'), uma doença muito frequente e incomodativa em crianças, é causada maioritariamente por pulgas.

A maioria dos pais e dos profissionais de saúde não evoca a relação entre prurigo estrófulo e as pulgas por desconhecerem o curioso ciclo de vida deste inseto, e pelo facto das “borbulhas” surgirem até 8 horas após as picadas e serem notadas só várias horas depois de aparecerem.

As reações exuberantes às picadas de insetos nas crianças: o prurigo estrófulo

Nos primeiros anos de vida muitas crianças reagem de forma excessiva às picadas dos insetos, sobretudo pulgas, melgas e mosquitos. Nos locais das picadas formam-se pequenos nódulos na pele (“borbulhas”), com ou sem líquido no seu interior, que provocam muito prurido. É uma alergia cutânea que se manifesta tipicamente nos meses quentes, em especial nos períodos de férias passados em ambiente rural ou campestre.
Cada lesão dura até 10 dias, mas as crises podem durar semanas e a doença vários anos. Apenas o reconhecimento dos cenários da exposição aos insetos poderá prevenir novas crises.

O que é o prurigo estrófulo?

É a reação alérgica às picadas de insetos, mais propriamente à sua saliva, sobretudo de pulgas (cães, gatos, aves de capoeira ou de gaiola), melgas e mosquitos.
Em regra são falsas as relações que são feitas com alguns alimentos e com “os maus ares do campo”. Na literatura inglesa é conhecido por papular urticaria.

Afeta todas as crianças?

Não. São muito mais propensas as crianças atópicas (eczema atópico e/ou asma e/ou rinite alérgica) e/ou as com familiares do primeiro grau que têm ou tiveram alguma destas doenças alérgicas.

Quais as idades mais vezes afetadas?

Os primeiros anos de vida, a partir da aquisição da autonomia na marcha e a consequente exploração do meio ambiente, sobretudo entre 18 meses e os 7 anos de idade.
É muito mais frequente em ambientes rurais ou campestres, sobretudo nos meses quentes. Porquê?
Por quatro razões: mais insetos, mais animais hospedeiros de pulgas, mais tempo ao ar livre, maior área de pele exposta ao ambiente. É uma doença típica dos períodos de férias.

Quais são os insetos mais vezes implicados?

As pulgas (dos gatos, cães e aves), as melgas e os mosquitos.
Uma pulga fêmea dura em média 6 semanas e nesse período põe mais de 2.000 ovos. Conhecer as 4 fases do ciclo de vida da pulga ajudará a compreender o porquê de ser o inseto mais vezes responsável por esta alergia (consultar 'As pulgas e as “borbulhas” nas crianças').

Como se manifesta e em que partes do corpo?

Manifesta-se por pequenos nódulos na pele (“borbulhas”) com ou sem líquido no seu interior, que provocam muito prurido (“comichão”). Surgem sobretudo nas zonas do corpo mais expostas ao meio ambiente: os membros inferiores e superiores (Figura 1 e 2), o pescoço e a zona inferior das costas (Figura 3).
Os elásticos das fraldas e das cuecas geralmente impedem que os insetos atinjam essa zona coberta do corpo. A grande sensibilidade da pele da face e da fronte, com o consequente afastamento dos insetos pelas mãos, justifica que só as picadas provocadas durante o sono ou em idades muito jovens surjam na cabeça.

Existe um intervalo entre as picadas e o aparecimento das lesões?

Sim, de 3 a 8 horas. É comum a criança ter sido picada antes de se deitar, com as lesões surgirem a meio da noite, mas só serem notadas ao acordar. Daí a importância do reconhecimento dos cenários da exposição vividos pela criança nas últimas horas antes de se deitar.

O que são cenários da exposição aos insetos? Exemplos?

Cenários são os contextos que criam as condições à ocorrência de picadas por insetos. Exemplos: períodos de brincadeira ou visitas a pátios, capoeiras ou gaiolas; visita a ninhadas de animais bebés; novo animal em casa; campismo, etc. (Figura 4).
Por vezes não é a criança que visita o pátio, a capoeira, etc. mas sim um familiar que, de imediato, pega a criança ao colo. Como os adultos, em regra, não reagem às picadas (ficaram tolerantes), não se apercebem que transportam, na própria roupa, dezenas de minúsculas pulgas.

Quanto tempo duram as “borbulhas”?

Cada lesão dura até 10 dias, mas as crises podem durar semanas se as picadas forem recorrentes e com poucos dias de intervalo.

Qual é o tratamento das “borbulhas”?

Apenas está indicado o alívio do prurido (“comichão”) com anti-histamínicos orais e, por vezes, com corticóides em creme ou em pomada. Os anti-histamínicos em creme ou em pomada estão desaconselhados, embora sejam dos fármacos mais (mal) usados.

Como se podem prevenir estas crises?

Apenas pelo reconhecimento dos cenários em que a criança foi picada e, consequentemente, pelo evitar dos mesmos. Ou cobrir, de algum modo, as áreas do corpo exposta ao meio ambiente, com ajuda de elásticos ou outros meios de contenção.

Em que idade desaparece o prurigo estrófulo?

Em regra antes dos 10 anos de idade. As picadas sucessivas pelos insetos mais comuns, levam a desenvolver imunidade e a criar-se tolerância à sua saliva.
Mas poderão ocorrer crises recorrentes, durante décadas, no caso de exposições esporádicas: insetos menos comuns; ocasionais períodos de férias em ambiente rural ou campestre.





Figura 1: Nódulos (com algumas vesículas) muito pruriginosos em superfícies não cobertas pela roupa.
Figura 2: Bolhas (lesões líquidas com diâmetro superior a 5 mm) dispersas, todas na mesma fase de evolução das lesões (o que as distingue das da varicela); neste caso concreto, as lesões foram desnecessariamente pintadas com eosina.
Figura 3: Pápulas, com um ponto central, nas costas (onde a roupa levanta)
Figura 4: Nódulos resultantes das picadas noturnas, por melgas, num campismo; exclusivamente na área exposta por um pijama com gola pouco apertada.

Espasmos do choro

Uma em cada 20 crianças em idade pré-escolar tem crises de choro complicadas com o suster da respiração. Em consequência da interrupção da respiração, ficam roxas, desfalecem e, por vezes, têm uma brevíssima perda do conhecimento.
Não obstante não terem qualquer perigo, as crises são assustadoras para quem as presencia. O evitar que estas crises aparatosas se repitam é o objetivos dos pais. Mas se as crises passam com a idade, o que não passa, são os erros duma educação permissiva pelo receio dos espasmos do choro.

O que são espasmos do choro?

Os espasmos do choro ou apneias do choro são breves pausas respiratórias com cianose, coincidentes com o início duma crise de choro, na sequência dum precipitante causador desse choro.

Como é que se manifestam?

No imediato a um desencadeante que provoque frustração e/ou ira, a criança sustém a respiração e o choro durante vários segundos (fica em apneia). Em função da maior ou menor duração da apneia (tempo sem respirar), a criança fica roxa (cianosada) na face, em especial em torno dos lábios. Se a apneia se prolonga, a criança fica momentaneamente desfalecida, embora seja raro que chegue a cair no chão. Se ocorre perda do conhecimento, esta dura poucos segundos.

Qual a frequência das crises e quando desaparecem?

A frequência é muito variável. As crianças mais birrentas/temperamentais fazem mais crises do que as outras. Será tolerável 1 a 2 crises por semana, mas por um período curto (semanas). Mas em geral são menos frequentes.
As crises vão diminuindo de frequência progressivamente até desaparecerem pelos 4 anos de idade. Para além desta idade colocam-se as mesmas dúvidas.

O que podem fazer os pais nas crises?

Fundamentalmente ficarem tranquilos pois nada irá acontecer. Os espasmos do choro não têm qualquer perigo. Só assustam os pais e quem assiste. A criança fica bem e recomeça de imediato a atividade normal.
Algumas crianças interrompem as crises param se lhes soprarem com força para a cara. Os mecanismos respiratórios assemelham-se à apneia que algumas crianças fazem durante um mergulho na água. Ultrapassada a crise, é como se a criança tivesse saído da água. Está de novo normal.

Quando devem procurar o pediatra?

Justifica-se consulta médica nas crises atípicas:

• Duração total da crise superior a 60 segundos;
• Perda de conhecimento prolongada (mais de 30 segundos);
• Seguidas de queda;
• Palidez intensa;
• Crises semanais ou quase diárias de forma persistente;
• Inicio antes dos 6 meses ou depois dos 3 anos de idade;
• Persistência para além dos 4 anos de idade;

Pode consultar aqui o artigo completo

Infantarites ou “carrosséis de infeções” em crianças que frequentam creches ou jardins-de-infância

As crianças logo que entram nas creches iniciam uma sucessão de infeções. Durante os primeiros 12 meses, algumas chegam a adoecer 2 a 3 vezes por mês. No ano seguinte a taxa de infeções fica reduzida a menos de metade e assim sucessivamente. Depois essas crianças ficarão bem muitos meses.
Existem cerca de 1.000 vírus que podem provocar doenças em humanos. Mas, em mais de 95% das infeções, tratam-se de doenças benignas e autolimitadas.
O amplo convívio de muitas crianças num espaço confinado, associado à permanente criação de superfícies e objetos contaminados com agentes infeciosos (as fomites), proporcionam fáceis e contínuos contágios em ping-pong.
Na larga maioria destas infeções, nem as crianças doentes nem as conviventes beneficiam realmente da exclusão das com sintomas.

Nos primeiros dois anos da frequência das creches ou dos jardins-de-infância são muito frequentes as daycaritis (“infantarites”) que consistem da sucessão de infeções banais e benignas com intervalos muito curtos entre elas.

Em mais de 95% dos casos trata-se de episódios sem gravidade, mas muito frequentes e que se repetem a intervalos muito curtos. Os aparelhos mais vezes envolvidos são o aparelho respiratório superior e inferior, o tubo digestivo e a pele: simples constipações (rinofaringites), otites médias agudas, conjuntivites, infeções várias envolvendo a boca (estomatites), infeções da garganta (faringites, amigdalites), infeções virusais das vias respiratórias inferiores (laringotraqueítes, bronquites, bronquiolites), diversas erupções cutâneas (exantemas), gastroenterites agudas, infeções cutâneas, episódios febris sem causa evidente, etc.

Figura: Conjuntivite bacteriana
Algumas crianças chegam a adoecer 2 a 3 vezes por mês, podendo totalizar 20 a 30 novos episódios de doença aguda no primeiro ano de creche.
Esta tremenda sequência de infeções, por vezes quase sem intervalos livres, sugere aos pais poderá tratar-se duma mesma situação, ou da existência duma condição subjacente debilitante, sobretudo de “défice das defesas”.

Na realidade trata-se da exposição quase ininterrupta a variados e múltiplos agentes infeciosos.
Em qualquer país, a extraordinária frequência destas infeções banais, e a consequente cumulativa duração de dias de doença sofridos por estas crianças, associado ao respetivo absentismo ao trabalho pelos pais, transformam as “infantarites” num pesado fardo social e económico para as famílias, para as diversas estruturas económicas, para o Serviço Nacional de Saúde e para o País.

Só o devido esclarecimento dos pais, dos cuidadores e da população se poderão tomar as medidas preventivas possíveis. Mas também obviar de preocupações desnecessárias, de reduzir os consumismos em cuidados de saúde e de minimizar os incómodos vividos pelas crianças e suas famílias.


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